看護師のアセスメントは記録に残す！その大切さを理解しよう　

看護師として働いていると、その内容を記録することはとても大切な仕事のひとつです。記録をしていないと、アセスメントをしてしないと思われることもあります。そこで、アセスメントをしたら必ず記録に残すようにしましょう。ここでは、記録に残す大切さについてお話します。

・看護師と記録

看護師は記録をすることで、自分が行ったケアを残すことができます。記録をしないと、そのまま何もしていないことになるのです。そのことからも、記録というのはとても重要ということがわかります。
記録をしていると、アセスメントに悩むこともあります。はたして自分のアセスメントがただしいのかと悩むこともあるのです。その時、そのままにしてはいけません。その場合は、先輩看護師にアセスメントが正しいのか聞いてみることをオススメします。
すると、違うアセスメントを教えてくれる看護師もいます。そのような考え方もあるのだと、気づくことができるでしょう。アセスメントは、自分一人だととても狭い範囲のアセスメントであることも。それを改善するためにも、いろいろな看護師に意見を聞くようにしましょう。

・医師の記録

看護師と同じように、医師も記録をしています。その中には、経過のみの記録の場合もあればアセスメントを踏まえている記録もあります。そのアセスメントもとても重要です。
医師の場合は、診察した結果と検査データなどを全て含めてうえでアセスメントをすることになります。看護師の場合も、そのようにしているつもりでも検査データに関しては十分に捉えきれていない場合があるのです。
その点、医師の場合は総合的なアセスメントをしっかりしてくれているので医師の記録はとても見る価値があります。自分の記録と照らしあわせて、アセスメントが正しいのか参考にすることもできます。

・SOAPの大切さ

記録をする時に、だいたい事実をそのまま記録にすることが多くなります。その記録も記録として、とても大切です。しかしそれだけでは、看護師の能力を十分に発揮していないことになります。
その時、一番いいのはSOAPの記録方式で残すことです。そのような記録となっている病院もありますが違うところもあります。SOAPで残す病院の場合は、よくアセスメントとして残すことができます。しかし違う記録方式の場合は、経過記録のみとなっていることもありますね。
経過記録のみではなく、そこに看護師としての判断の理由、アセスメントを記録として残しましょう。自分の判断に責任を持つ意味でも、SOAPの記録はとても重要となります。

・記録に自信がない看護師

看護師として記録が大切と思っていても、やっぱり苦手という人もいるでしょう。そのように思うのは、アセスメントが辛いということがあります。そのまま事実を記録するのは、簡単なことなのです。
しかしその後に、アセスメントをすることについて苦手なのでつい短くなってしまうことがあります。特に新人看護師の場合は、アセスメントが苦手と思うことが多いでしょう。そしてそれは、当然のことなのです。
記録をすることやアセスメントすることについて、苦手とするのは当たり前のことと思うようにします。そして苦手と思いながらも、続けることによりその事に慣れてきます。慣れてくると、とても楽しいことになるのです。
自分のアセスメントをしたことにより、患者さんの回復が早くなることもあります。また気づきがあったことで、患者さんの異常を早期発見することにつながるのです。
苦手意識を持ちながらも、続けることにより確実に進歩してできるようになるので心配はいりません。

・記録を見返すこと

記録をすることはとても大切ですが、その記録が不十分と思うこともあります。忙しい中、記録をするので不十分と思うこともありますね。それを防ぐ一つの方法として、必ず見返すことをオススメします。
記録をした後に、必ず見返すととてもその内容を充実させることができます。アセスメントが乏しいと思うのは、観察が不十分であることも考えられます。その結果、アセスメントも薄いものになってしまうのです。
自分の記載した記録を見て、もっと観察が必要と気づくこともあります。その気づきは大切にしたいですね。

・アセスメントから広がる治療

看護師の記録については、医師も見ることが多いです。看護師同士では必ず見ることになりますが、そのほかのスタッフも見ることができます。その結果、医師に報告するほどでもないけど、とても大切と思ったことについて記録としてアセスメントに残すことがあります。
そしてそれは、とても大切なことなのです。看護師の観察力は、本当にすごいです。患者さんの最も身近に居るスタッフとして、観察したことやそれから考えられるアセスメントは、治療方法にも影響することがあります。
症状の一つとして記載している場合は、医師が見てそこから治療が変わることだってあるのです。例えば脳梗塞の症状かも知れないと思うこともあります。治療をする時には、万全の状態のもと行うことになります。感染兆候の軽いものでも、治療が変わることもあるし検査を追加することもあるので、そのアセスメントがとても重要と言えます。

・情報共有としての役割

記録として、しっかりアセスメントを残すことにより多くのスタッフに情報として伝えることができます。その時、いろいろな人がその記録とアセスメントを見て感じることがあります。
もしも観察した記録だけなら、アセスメントすることがむつかしくなります。そこに看護師が感じたアセスメントが加わることにより治療やケアを行いやすくなるのです。
例えばリハビリなども、参考にすることができます。リハビリも患者さんが回復する過程の中でとても大切なケアです。患者さんの状態とそこにアセスメントがあれば、とてもいい情報として得ることができます。

・患者さんを助けるアセスメント

アセスメントを記録として記載することにより、その患者さんを助けることにもつながります。
ある患者さんは、いつも嘔吐していました。その時、ほとんどの看護師は胃炎などを疑っていたのです。ところが、その後に不安により患者さんのサインとして起こしていることが分かりました。
それも、看護師のアセスメントと記録内容から得た結果です。看護師がその患者さんの些細なことも逃さず記録に残し、その時に感じた内容をアセスメントしたのです。その場所に居る看護師しかわからないこともあります。それをしっかり記録として残し、患者さんの状態を把握することができました。
その後は、しっかり、患者さんの不安に寄り添いことで嘔吐をすることがなくなりました。それはとてもいいアセスメントですね。

・新人看護師のアセスメントの重要さ

新人看護師の場合は、記録が苦手と思うところがありますがアセスメントに関してはとてもいい勘を持っています。それはなんといっても、卒業して知識をしっかり持っているからです。知識を持っていても、現場の状況と結びつけることができないこともあります。
しかしその反対に、アセスメントとして光るときもあります。それはデータと照らし合わせて考える癖が一番ついているからです。そして先輩看護師よりも、知識として持っている可能性もあります。
新人看護師の気づきは、必ず先輩看護師に伝えたりリーダー看護師に伝えるようにしましょう。あまり関係ないかも知れないと思っても、その後に急変する前触れであることもよくあります。自分のアセスメント能力を信じて、間違っているかも知れないと思っても伝えるという勇気を持ちましょう。

・アセスメントからカンファレンスに繋げる

アセスメントしたことについては、是非カンファレンスに繋げることをオススメします。

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