新人/中堅看護師必見！看護アセスメントと記録の基本とコツ

新人・中堅看護師必見！看護アセスメントと記録の基本とコツ

看護アセスメントと記録は、看護の土台です。新人・中堅看護師に向けて、「根拠のある記録」を書くための視点や具体例を、訪問看護の現場も交えて丁寧に解説します。

新人・中堅看護師必見！看護アセスメントと記録の基本とコツ

1. 看護アセスメントと記録はなぜ重要？

1-1. アセスメントは「考える看護」の第一歩

アセスメントとは、患者の病態を理解し、その情報をもとに適切な看護ケアを判断するプロセスです。「熱がある」だけではなく、「なぜ熱があるのか」「その熱に対して何が必要か」を考えることが看護師としての成長につながります。

1-2. 記録はチーム医療の命綱

記録は、自分の看護が他職種と情報共有され、継続的なケアに繋がる重要なツールです。「この患者さん、なんか元気なかったな」で終わらせず、記録に残すことで、次の行動や判断が変わります。

2. 良い看護アセスメントの3ステップ

2-1. 情報収集（観察と傾聴）

まずは患者のバイタル、表情、訴え、家族の様子などを観察・傾聴することから始まります。訪問看護では、家の中の様子や生活パターンも大事な情報源です。

2-2. 分析・解釈（何が問題かを見抜く）

集めた情報を整理し、「いま、どのような状態か？」「何が起きているのか？」を推測する力が必要です。例えば「呼吸数が多い→不安・疼痛・感染症？」といった思考の流れが大切です。

2-3. 対応（ケアの方針を明確に）

最終的に「では、どのような看護が必要か？」を判断します。ここまでの流れが記録に落とし込まれて初めて、質の高いケアが実現します。

3. 看護記録に落とし込むポイント

3-1. 「主観」と「客観」を使い分ける

記録において、「客観的情報（O）」と「主観的情報（S）」の区別が重要です。「患者が『苦しい』と言った（S）」と「呼吸数30回/分、SpO2 90%（O）」を組み合わせて初めて意味のある情報になります。

3-2. SOAP形式・POSの活用法

SOAP（Subjective、Objective、Assessment、Plan）形式で記録を書くと、アセスメントの視点が自然と身につきます。「なんとなく書く」ではなく、「考えながら書く」クセをつけましょう。

3-3. 記録の「理由」と「結果」を意識する

「なぜこの処置をしたのか？」「結果どうだったか？」を記録することで、次に読む人が状況を理解しやすくなります。これは、特に訪問看護での単独対応時に役立ちます。

4. よくある記録のNG例と改善例

4-1. 抽象的すぎる表現

【NG例】「状態悪い」「元気ない」
【改善例】「表情に乏しく、会話は単語での返答のみ。バイタル：体温37.8℃、脈拍100回/分」など、客観的事実を元に記録しましょう。

4-2. 看護師の主観だけで書く

【NG例】「なんとなく呼吸が苦しそうだった」
【改善例】「呼吸数28回/分、努力呼吸あり、SpO2 92%。患者より『息苦しい』との訴え」など、根拠をつけて記録することが信頼に繋がります。

5. 訪問看護で活きるアセスメント力

5-1. 環境・生活背景からのアプローチ

訪問看護では「どんな家か」「どう暮らしているか」「支援者はいるか」など、病棟では見えない情報が多く含まれます。これらをふまえて判断するアセスメント力は、まさに“看護師の総合力”が問われる場面です。

5-2. 医師が近くにいないからこそ看護師が鍵

訪問看護は、看護師の判断力が試される場です。記録は自己の判断の根拠として、また医師への報告材料としても重要です。看護記録＝自分の臨床判断力の証明でもあるのです。

6. 看護アセスメントができるようになるコツ

6-1. 疾患と症状の結びつきを理解する

疾患の「教科書的な経過」と「実際の患者の変化」を繋げて考える練習をしましょう。記録を通して、毎日の観察が深まることでアセスメント力も向上します。

6-2. 実際の記録を振り返る習慣をつける

先輩や自分の記録を見返し、「この書き方は分かりやすい」「ここはアセスメントが弱い」など、振り返ることで記録力は格段に上がります。

7. 記録ができるようになると広がるキャリア

7-1. 教育・マネジメントへの道

正確な記録・アセスメントができる人材は、リーダーシップや教育の場でも求められます。根拠をもとに後輩を指導できるスキルは大きな武器になります。

7-2. 訪問看護での成長と活躍

訪問看護は、「一人で判断する力」が問われる場です。正確な記録とアセスメントができることで、安心して任される存在になれます。東京の訪問看護では、若手から活躍できる環境が整っています。

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