術後出血による再手術を受ける患者のリスク

手術当日の患者。術後ドレーンより明らかな出血があったが主治医より様子観察の指示を受けていたため、対応が遅れ日付を超え夜中に緊急再手術となった。患者さんの意識レベルに大きな変化はなかったが、バイタルサインの変容、腹部緊満などの症状を呈していた。主治医へ再三状態を報告することで状況を理解していただくことができ、出血部位の確認のため検査を実施し、その後緊急再手術となった。こともよくありますが、看護師になる道はあるのであきらめないようにしましょう。

婦人科疾患により手術を施行した患者さんを担当したときの出来事です。
日勤者より夜勤である私へ申し送りがあり、その後患者さんのベッドサイドへ訪室しました。

術後であるためベッドサイドモニター、酸素マスク、点滴ライン、尿道留置カテーテル、腹腔内ドレーンが1本挿入されていました。ドレーンからの排液をみると明らかな出血を思わせる色調であり、日勤者へ確認すると主治医から様子観察の指示を受けているとのことでした。

出血と思わせる色調だけでなく排液量も多く、1時間あたり２００ｍｌを超えており術後出血の判断とされる量を超えていました。
状況から術後出血の可能性があるとアセスメントしたため、再度主治医へ報告しましたが術直後には排液が多くなることがあるため様子観察と再度指示を受けました。
その際、血圧の低下もなく維持していたのですが、心拍数が100～120代と速い状態でした。出血により体内水分量（血液量）が低下すると心拍数が上昇します。その際に血圧は低下していなくても血液量が減少することで血圧を維持できなくなり、その結果血圧は低下します。

主治医へ報告の際は本人の自覚症状もなく意識レベルは正常で尿量も指示されている範囲内で流出していました。腹腔内ドレーンからの出血と心拍数の上昇はありましたが、主治医からは様子観察の指示があり、看護師としては医師の指示がないと看護の範囲を超えて処置をすることはできないので、万一の備えはしておこうと夜勤者で情報共有していました。この患者さんだけではなく他の患者の担当もしていたため、万が一急変した場合患者さんの情報を共有していないと、事故につながりかねないため看護師間の情報共有は密に行うことが重要だと感じます。

忙しい時だからこそ、お互いの状況を把握することで協力する体制が整うのだと考えます。患者さんは看護師の様子から不安な表情をされていました。看護師として状況をアセスメントするとともに、患者さんの不安軽減に努める必要性あり、ベッドサイドに寄り添い声掛けをすることで少しでも不安が軽減できればと考え行動していました。19時頃、手術を担当していた麻酔科医が訪室しベッドサイドモニターを確認すると「心拍数早いけど大丈夫？」と質問され、主治医には報告は済んでおり様子観察の指示を受けている旨を説明しました。

麻酔科医は状況から放置することは良くないと判断し、すぐに対応してくださいました。麻酔科医が行った処置は、出血の可能性による血液量減少に対し輸液量負荷、アルブミンの投与です。輸液バックをそのまま点滴負荷しただけでは遅いので、注射器を使用し輸液を急速に投与していました。血管内脱水が是正されたことで、心拍数は正常範囲である80-100代へ落ち着きました。麻酔科医が輸液負荷している最中に他科の医師が通りかかり、状況を聞きに来られました。

今までの状況や患者の状態を説明すると、緊急性があると感じたようで中心静脈ラインを確保すると言っていただけました。末梢点滴ラインが左右の上肢に各１本しかなかったため、ラインを確保する必要性を考えていたため有難い申し出でした。処置の準備をすぐに行い、30分ほどで中心静脈ライン挿入の処置が終了しました。医師がベッドサイドで処置をしている際も患者さんの不安が強くならないよう、今から何のために何をするのか丁寧に簡潔に患者さんの立場に立って説明を実施することも看護の役割だと思います。

医師の多くは侵襲のある処置をする際は手技に集中されるため、患者さんの観察をすることは看護師に任せている医師が多いと思います。患者さんと会話することもほとんどないため、患者さんに安心してもらえるよう看護師が声掛けをする必要があります。処置がスムーズに終了し患者さんの負担を最小限にするためには、医師と看護師がコミュニケーションを密にとり連携することが重要だと思います。色々と処置を行っている際も患者さんの状態を観察しアセスメントしていましたが、気になる症状が出現していました。勤務交代時よりも明らかに腹部が膨れてきている状態でした。
患者さん本人は腹部膨満感の自覚症状はなく嘔気などの消化器症状もありませんでしたが、明らかに膨満、緊満してきていました。その際腹腔内ドレーンの量が増えていないことに気づき確認すると、腹腔内ドレーンのチューブ内で血塊しておりドレナージ出来ていませんでした。本来ドレナージされるべき排液が血塊により流出されず腹腔内に貯留したため腹部膨満・緊満が出現していました。私はこの時点で術後腹腔内出血だと確信しました。

主治医が訪室したため今までの経過を報告しました。明らかに異常だと判断され、すぐに動脈ラインを確保し採血を実施しました。貧血などの際に低下するヘモグロビン量が正常値の１/5程度しかなく明らかに出血している所見でした。私が確信した通り術後出血だと医師も同じ判断をしたようでした。それから私がアセスメントした通り徐々に血圧も低下してきたため、緊急で輸血が行われました。その間に出血部位の特定のため造影ＣＴの実施、アンギオにより止血ができないか試みましたが、やはり動脈性の出血の可能性が高く止血困難であり再手術が決定しました。再手術のための準備が進められましたが、手術の準備には時間がかかります。まず主治医だけでは執刀できないため、助手をする医師を確保することや手術室担当の看護師へ連絡し出勤する時間と機械の準備をすること、患者家族へ緊急手術の必要性を説明することなど様々な準備が必要です。

再手術へ出棟したのが夜中であり、帰室したのが朝方でした。患者さんが手術の間、ご家族が不安な状況のまま待合室に滞在することになるため、家族のケアも必要になります。手術の時間が長く、何度も家族のもとへ行き手術の進行具合などを説明し少しでも不安が軽減できればと思いお声掛けしていました。再手術が終了し、ご家族を患者さんと面会してもらうことでやっと安心できたと思います。人工呼吸器を装着したままであったため、ご家族の方は少しびっくりされていましたが、緊急手術で呼吸器離脱は状況判断から行わなかったこと、明日には離脱出来るだろう内容を説明され安心されていました。
再手術では腹腔内の動脈から出血していたため出血量が多く、命の危険があり多くの輸血を必要としました。一命を脱し患者さんは人工呼吸器を装着したまま帰室され、状態観察のため当日は人工呼吸器装着のまま様子観察し翌日に離脱できました。後日、患者さんとお話しする機会があり、不安な状況にさせてしまったことを謝罪しました。患者さんからは「不安だったけど近くにいて声掛けしてくれただけで少し安心できましたよ。ありがとう」と仰っていただきました。患者さんは2度も侵襲の大きな手術を受けることになり心身ともに大きな負担になってしまいましたが、幸いにも入院期間は少し延長されましたが元気に退院されました。

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