看護アセスメントで知っておきたいSOAPを徹底解説！

看護アセスメントではSOAPを意識して取り組むことが重要と言われています。SOAPとは何なのかが具体的にイメージできていない人もいるでしょう。ここでは看護アセスメントをするときに知っておきたいSOAPについて詳しく紹介します。

＃看護におけるSOAPとは

看護におけるSOAPとは看護師が患者のケアをするときに重要な意思決定のプロセスです。どのような看護をすればより良い医療を提供できるかは個々に異なります。個別医療が推進される中で重要視されるようになったのがSOAPです。
SOAPとはSubject、Object、Assessment、Planの頭文字を取った略語です。Subject、Object、Assessment、Planの4つのステップによって看護をしたり、看護の記録を残したりするとより良い医療を提供できるようになるという考え方です。4つのステップを日本語にすると以下のようになります。

・Subject：主観的情報
・Object：客観的情報
・Assessment：アセスメント
・Plan：計画

SOAPでは主観的情報をまず手に入れた上で客観的情報を収集します。そして、アセスメントをして看護計画を立てるというのが流れです。この一連の看護過程について理解するとアセスメントのコツもわかります。アセスメントの最終目的は看護計画を立てて実行することなので、前後のステップで必要な内容をSOAPに基づいて詳しく見ていきましょう。

＃S：主観的情報

SOAPを進める上で最も初めにおこなうのが主観的情報の取得です。主観的情報とは患者が何を感じているかです。患者の訴えに耳を傾けたり、問いかけをして応答を聞いたりすることによって主観的情報を手に入れます。
主観的情報の取得では患者の言葉そのものを記録しておくのが大切です。看護師が解釈をしてしまうと本質が変わってしまうことがあります。「痛い」と「痛くて我慢できない」と「痛い感じがする」では患者の主観にも違いがあるのは明らかでしょう。このような表現の違いが持つ意味も考慮し、主観的情報は患者の言葉をそのまま記録するのがコツです。

＃O：客観的情報

客観的情報は患者が言葉に出した情報ではなく、看護師によって導き出された情報です。患者の様子を目で観察して得る情報が中心的ですが、聴覚や触覚も活用して情報を獲得するのが重要になります。以下のように観察される内容は多岐にわたっています。
・顔が青ざめている
・来院した時点で足元が安定していない
・目がうつろになっていて焦点が定まっていない
・声が震えている
・体に触れると震えている様子がわかる
・体温は正常なのに体表面温度が下がっている
・患部が硬直している
・聴診器を当てると胸部で雑音がする
・打診すると腹部にガスが溜まっている
この他にも検査データも客観的情報に含まれます。看護師がチェックすることが多いバイタルサインの呼吸、体温、血圧、脈拍も客観的情報です。拡張期血圧が80mmHg、脈拍数が90といったように、病状を推し測る上で重要な情報が見つかることもよくあります。
また、客観的情報にはこれまで実施してきた看護の内容も含めて考えます。入院患者だけでなく通院患者でも、直近の看護によって何が起きたかを確認しましょう。
客観的情報はできる限り広く収集するのがコツです。情報量が多いと処理は大変になりますが、見落としがあったのが原因で適切な看護ができなくては元も子もありません。あらゆる手を尽くして看護の観点から客観的情報を集めましょう。

＃A：アセスメント

アセスメントはSとOの情報の分析や統合を通して解釈や判断をすることです。看護による患者の反応の変化を見て、実施した看護を評価します。
アセスメントでは看護による介入が引き起こした患者の変化を見出し、看護の目標に向かっているか、どの程度近づいたかをまず分析します。患者の主観が変化したか、客観的情報に基づいて変化が見られたかを項目ごとに分けて比較確認していくのが一般的な方法です。例えば、「痛くてよく眠れない」と言っていた患者が「毎晩眠れるようになった」と言っていたなら、主観的情報から看護介入による改善が見られたと解釈できます。さらに目の充血や肌の発赤が見られていた状況から、正常な目や肌の状態に変化していたのが客観的情報として観察されていたなら、炎症の緩和が見られたと判断できるでしょう。
アセスメントをするときには原因や要因を分析するのも基本です。患者に変化が起こった原因は何だったのかを考え、看護目標に近づいた要因を導き出します。鎮痛剤の飲み忘れがなくなったのが直接の要因だったとしても、なぜ飲み忘れがなくなったのかはケースバイケースです。看護師が毎食ごとに薬を飲むように声をかけたのか、家族が定期的に来て患者に薬を飲ませてくれたのか、薬剤師による指導に理解を示してくれたのかなど、さまざまな角度からの分析が必要です。
また、痛みが改善されていないときや悪化しているときなどには、看護の成果が出なかった原因を考察するのが重要になります。鎮痛剤を飲んでいる姿をチェックしていなかった、痛みの原因になっている病気が進行しているのに対処方法を変更しなかったなどといった原因があり得るでしょう。やらなかった看護が何かを考えるのも大切ですが、やってしまったためにマイナス効果になったものがないかも分析するのがアセスメントの効果を上げるコツです。患者の訴えに従って部屋の温度を下げたのが体調を悪化させる原因になる場合もあります。対応の結果がどのような変化をもたらすのかを理解することで、今後の看護計画を考えられるようになります。

＃P：計画

SOAPの最後のステップは計画です。主観的情報と客観的情報に基づくアセスメントの結果から、今後の看護計画について考察します。大まかには今まで通りの看護計画を継続する、計画を修正して対応する、看護を終了するという3つの選択肢から選ぶことになります。
期待している成果が得られていたときには、今後も継続するのが基本です。ただし、得られた情報から判断すると、同じ看護を続けていてもこれまでと同じような改善を期待できない場合もあります。あくまで今後を見たときに、同じ看護を続けて持続的な改善を見込めるときにだけ看護の継続を決めるのがポイントです。
患者の治療が完了したときのように看護をせずとも問題ない状況になった場合には看護の終了を決めます。継続にも終了にも該当しないときには看護計画の修正が必要です。
看護計画の修正はアセスメントの結果に基づいておこないます。成果が出なかった原因がアセスメントによって導き出されているので、具体的に何をすれば成果につながるのかを考えて計画を立てましょう。複数の看護介入をしたときには、個別に見てみるとプラス効果があったものもマイナス効果になったものもあるでしょう。プラス効果があったものは継続し、マイナス効果になったものは終了するというプランの変更方法もあります。
また、過去の情報と比較したときに変わった点に着目して新しい看護を計画に取り入れるのも効果的です。治療経過によっては頻繁に患者の訴えも変わり、検査結果や見た目の様子にも変化が起こります。違いを意識してアセスメントをすると、今後の看護計画に必要なエッセンスを導き出しやすくなります。

＃SOAPに基づくアセスメントのポイント

SOAPに基づいて看護アセスメントをするときには2つのポイントがあります。
・計画を立てる意識で情報の収集と分析をする
・計画ができない場合には情報収集に立ち返る
アセスメントは今後の看護計画を立てるのが目的で、情報に基づいて実施します。情報の収集や分析をする時点から目的を意識しましょう。そして、具体的な計画ができなかったときには情報収集をやり直すのが大切です。情報不足によって計画を明確にできないことはよくあるので注意しましょう。

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