直医が絶賛する！看護師がアセスメントした報告の仕方は？　

看護師として病棟で働いていると、夜勤をすることがありますね。その時、異常のある患者さんついて、医師に報告をすることになります。当直医は、看護師の報告により瞬時にアセスメントをして行動することになります。ここでは、当直医が理解しやすい看護師がアセスメントした報告の仕方についてお話します。

・いろいろな医師が当直をしている

病院の場合、当直医としてどんな人がしているのでしょうか？まず行っているのは、そこで勤務をしている医師です。その医師の場合は、ある程度は入院患者さんを把握しています。毎日診察をしているので、そのことは当然のことと言えるでしょう。特に自分の受け持ちの患者さんの場合は、日々の変化について熟知しているので、もしもその患者さんの状態が思わしくない時には、当直を変わって行うこともあるぐらいです。
また当直を行う医師として、外部の病院などからくる場合もあります。それは当直だけを行う医師として行うこともあるのです。その医師の場合は、ほとんど患者さんのことを把握していないこともあり、看護師のアセスメントが重要となってきます。
そのように、当直をしている医師と言っても、全てを知っていることはまずないので、看護師を頼りにしていることが多いです。

・当直医は患者さんを十分把握していない？

そこで勤務をしている医師は、全ての患者さんのことを把握しているのでしょうか。それには疑問があります。それはなんと言っても、自分の受け持ち患者さんの事以外はあまり知らないと思う医師もいるからです。
ほかの患者さんについては、回診で一緒に回ることによりある程度は理解することができます。その回診のあとに、気になる患者さんについてはカンファレンスを行い、そこで医師同士で状況を共有することがあるのでそこである程度は知ることができます。
しかしその医師については、ずっと同じ病院で勤務をすることはない場合もありその時に患者さんの情報をリアルタイムで把握することが困難となります。
外部の病院のバイトに出かけることもあり、その患者情報をしっかりえることはむつかしいのです。また少し離れると、患者さんが退院したり新しい患者さんが入院してきたりしているのでそのことも把握をすることがむつかしくなります。当直をする医師は、病棟を管理している医師から申し送りを受けることになっていますがその申し送りは看護師の申し送りや患者さんの把握の仕方とは違っています。詳しく申し送りをしていないこともあり、看護師を大いに頼りにしています。そして、簡単に把握しているだけということもあるのです。
また患者さんの心理状態などは、ほとんど把握していない医師が多いのでそのことについても、看護師が気になる患者さんについて情報提供を行うことになります。
当直医だから、なんでも知っていると思わない事です。医師は、看護師を本当に頼りにしています。知らない患者さんについて、医師が理解しやすいように報告を行うのはとても大切なことと言えます。

・当直医についてもアセスメントする

看護師は夜勤をするときに、その当直医についてもアセスメントをする必要があります。それは、まずその当直医が誰か、ずっと当直室にいるのか医局にいるのか、またいつごろから当直医として勤務をするのかなどです。
そのアセスメントは、とても重要です。当直をする医師は、この時間からということは決まっていますがその時間帯にいないこともあります。外部の勤務でその時間帯に帰ってこれないこともあるのです。そうなると、その間の時間帯は誰に報告をしたらいいのかということを把握しておきます。当直医のPHSを鳴らしても、電話にでないこともありそんな時には一大事です。そんなことにならないように、しっかり把握をしておきましょう。
また、その当直医の性格なども、把握しておくといいです。すぐに電話に出てくれる医師、なかなか電話に出ない医師、いつもイライラしている医師など、その医師の特徴を把握しておくと、電話をした時に困ることが少なくなります。電話をして、嫌な思いをしたりできるだけストレスを感じないようにしたいですね。

・まず伝える状況について

報告をする時に、まず伝える状況は一番伝えたいことになります。患者さんがいつもの状態でないことを伝えます。発熱をしている、心電図のデータの異常、嘔吐や意識障害など、急変したことについてしっかり伝えることが大切です。そしてその後に、それに関連している内容を伝えるようにします。
すると医師が把握しやすいです。

・患者情報について

患者情報については、知っている医師はいいのですが知らない医師が当直をしている場合は、術後何日目で経過が〇〇などという、簡単な説明を行うようにします。要注意患者さんのついては、医師から当直医に申し送りがあるのですがそうでない患者さんの場合は、申し送りをされていないことが多いです。そのことから、看護師が簡単に説明を行うことが必要となります。
緊急を要する患者さんの症状の場合は、長々と行うとポイントとなることがわからなくなります。緊急の症状がある患者さんの場合は、簡単な説明でOKです。

・アセスメント内容を伝える

医師よりも看護師のほうが、患者さんの事を知っていることが多いので、看護師がアセスメントした内容を伝えるようにします。そのアセスメントを知った内容とともにそれから考えられる症状なども、あるのかないのかを一緒に伝えます。
嘔吐がある場合は、通常の場合はどうなのか、日常的に時々あるのかなどを踏まえて報告をします。通常にない場合は、嘔吐による随伴症状としてチアノーゼやバイタルサインなどを伝えます。また腹部膨満などある場合は、それに伴う考えられる疾患をアセスメントして排便の有無などを報告することになります。

・普段の指示内容を伝える

当直医は、普段に出されている指示を知らないことが多いです。その時、同じような症状でよく出される指示がある場合は、その指示を伝えるようにします。看護師はあくまでも、指示内容を伝えるだけでありその後の当直医の指示に従います。

・患者さんのその他の情報を伝える

患者さんの症状について、精神的な事が含まれる場合は普段の精神状態などをアセスメントして伝えることになります。精神的に不安定である場合は、嘔吐を起こすこともあります。またヒステリーやパニック障害なども起こすこともあるので、患者さんの性格や既往歴なども含めてアセスメントして医師に報告するようにしましょう。
それらの精神的な症状というのは、とても重要です。それはなんといっても、医師がアセスメントしやすくなるからです。そのことからも、精神的な事が関連する症状が見られた場合は、そのことを必ず既往歴を含めて伝えるようにします。

・伝え方について

医師への伝え方については、緊急時が早口でしっかりハキハキと伝えるようにします。緊急時でなくても、わかりやすく伝えることを心がけましょう。患者さんの状態と、それに随伴する症状を伝えることにより医師より指示が出されます。緊急性のある場合は、医師が診察をすることが必須です。すぐに診察を依頼するようにしましょう。
医師は休んでいることが多いです。または寝ていることもあります。医師の体調も配慮しながら、「お休みのところすみません」と一言添えるようにしましょう。

・準備内容を伝える

患者さんの症状により、緊急手術の必要性や検査の必要性がある場合はその準備をします。準備が出来たら、直ぐに医師に伝えて処置や検査、手術室に搬入します。
 

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